Przedłużenie recepty

Na podstawie wysłanego formularza lekarz wystawi e-receptę max do 7 dni.
Kod do e-recepty będzie wysłany mailem.
Usługa wyłącznie dla pacjentów w trakcie leczenia w Centrum Derm-Al.

Uwaga

W niektórych przypadkach (np. leczenie Isotretinoiną) bez załączenia odpowiednich wyników badań, e-recepta nie będzie wystawiona. Czy dany lek może być nadal stosowany przez pacjenta bez wizyty w gabinecie, ostatecznie decyduje lekarz.

1. Wybór lekarza*

Pole wymagane

2. Imię i nazwisko pacjenta*

Pole wymagane

3. PESEL pacjenta*

Pole wymagane - same cyfry

4. Adres e-mail do kontaktu*

Wymagany poprawny adres e-mail

5. Numer telefonu do kontaktu*

Pole wymagane

6. Oświadczam, że jestem*

Pacjentem/Rodzicem pacjenta/Opiekunem prawnym

Osobą upoważnioną przez pacjenta. Wybranie tej opcji wymaga załączenia upoważnienia w formie skanu lub zdjęcia. Wzór takiego upoważnienia do pobrania tutaj >>

Pole wymagane

7. Nazwa leku*

Pole wymagane

8. Powód zapotrzebowania na e-receptę*

Wymagane

9. Zalecane dołączenie zdjęć, wyników badań lub innych informacji.
W przypadku pacjentów w trakcie leczenia Isotretinoiną wymagane jest załączenie wyników badań wg schematu: po pierwszym miesiącu stosowania i następnie co dwa miesiące: ALAT, ASPAT, Lipidogram, kobiety dodatkowo co miesiąc Beta HCG.

Pliki w formacie jpg/png/pdf
Max.rozmiar 5MB
Możesz dodać wiele plików

Nieprawidłowe dane

10. Jeśli chcesz otrzymać fakturę, wypełnij poniższe dane

nie potrzebuję fakturyfaktura na osobę fizycznąfaktura na firmę Nieprawidłowe dane

Oświadczam, że wszystkie informacje udzielone przez mnie są prawdziwe. * Zgoda wymagana

Oświadczam, że zapoznałam/łem się i akceptuję warunki Umowy i Regulaminu Udzielania Konsultacji Drogą Elektroniczną świadczonych przez: Centrum Dermatologiczno - Alergologiczne „Derm-Al” Sp. z o.o. * Zgoda wymagana

Oświadczam, że zapoznałam/łem się i akceptuję Politykę Prywatności RODO prowadzoną przez Centrum Dermatologiczno - Alergologiczne „Derm-Al” Sp. z o.o. * Zgoda wymagana